Neurologische aandoeningen & Functie verlies
Nederlandse richtlijnen voor de bepaling van functieverlies
Uitgegeven door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Hoofdstuk 1: Het bepalen van functieverlies door neurologische aandoeningen
1.1. Definities en termen
1.2. Procedure
1.3. Het expertiserapport
Hoofdstuk 2: Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel
A. Stoornissen van het geïntegreerde mentale functioneren
B. Stoornissen in het taalgebruik
C. Emotionele stoornissen en gedragsstoornissen
D. Blijvende stoornissen in de helderheid van het bewustzijn
E. Episodische neurologische aandoeningen
F. Stoornissen in slaap en vigilantie
G. Stoornissen van het staan en lopen
H. Stoornissen van het gebruik van de bovenste ledematen
I. Stoornissen van de ademhaling
J. Stoornissen van de blaasfunctie
K. Stoornissen van de anorectale functie
L. Stoornissen van de seksuele functie
Addendum: Het Neuro-Psychlogisch onderzoek
Hoofdstuk 3: Aandoeningen van het perifere zenuwstelsel
A. Stoornissen van de hersenzenuwen
B. Stoornissen van de spinale zenuwen en hun wortels
C. Stoornissen van de ledematen door buitengewone pijn of sympathische stoornissen
D. Stoornissen van hoofd, nek en romp door buitengewone pijn of sympathische stoornissen
Hoofdstuk 4: Na traumata persisterende syndromen
A. Het postcommotionele syndroom
B. Het postwhiplash-syndroom
C. Posttraumatische dystrofie
D. Het posttraumatische lumbosacrale radiculaire syndroom
Hoofdstuk 5: Functieverlies door chronische pijn
VOORWOORD BIJ DE DERDE EDITIE
De Richtlijnen voor de Bepaling van Invaliditeit (verder aangeduid als Richtlijnen) hebben sinds hun eerste verschijnen in 1991 en de herziene tweede editie daarvan in 1995 een vaste plaats gekregen in de neurologische expertisepraktijk.
Zoals bekend volgen zij grotendeels de Guides to the Evaluation of Permanent Impairment van de American Medical Association (AMA).
Na het verschijnen van de vijfde editie van de AMA-guides (verder aangeduid als AMA-5) heeft de Commissie Forensische Neurologie (verder aangeduid als De Commissie) zich beraden over de vraag in hoeverre daardoor een aanpassing van de Richtlijnen nodig is.
Hoewel in AMA-5 het centrale en het perifere zenuwstelsel in hetzelfde hoofdstuk worden genoemd staan toch de percentages functieverlies voor laesies van ruggenmerg en perifere zenuwen wederom in de hoofdstukken die betrekking hebben op de wervelkolom en de extremiteiten.
Dit is in ons land, waar de beoordeling geschiedt naar specialisme, storend.
Een belangrijke verandering in AMA-5 betreft het hoofdstuk Pijn.
Kort samengevat is de essentie daarvan dat bij bepaalde aandoeningen pijn een onderdeel is van de symptomatologie en dat deze pijn verdisconteerd is in het voor de aandoening geldende percentage functieverlies.
Er zijn echter personen bij wie deze pijn een onevenredig ernstig karakter aanneemt.
Volgens AMA-5 dient deze ernstige pijnbeleving - als deze als reëel wordt beschouwd - aanleiding te geven tot een verhoging van het bij de aandoening passende percentage functieverlies.
Voorts zijn er lijders aan pijn die niet teruggebracht kan worden tot een begrijpelijk substraat.
Deze pijn wordt in AMA-5 betiteld als ‘unratable’.
De Commissie is van oordeel dat het beoordelen van pijnbeleving, die niet is gestoeld op een ermee in overeenstemming zijnde aantoonbare of aannemelijke laesie van het zenuwstelsel of de directe omhullingen daarvan, uitgaat buiten het vakgebied van de neuroloog en dat de neuroloog zich daarvan dus dient te onthouden (zie in dit verband AMA-5, sectie 13.1, blz. 306).
Indien door de opdrachtgever toch beoordeling ervan gewenst wordt dient zijn medische adviseur zich te beraden of hij dit zelf wil doen dan wel of een andere discipline ingeschakeld moet worden.
Opgemerkt dient te worden dat de Commissie zich bij het aangeven van de percentages ook verder zo strikt mogelijk gebaseerd heeft op somatische gegevens. De invloed van het somatische functieverlies op het psychosociaal functioneren met alle maatschappelijke gevolgen is buiten beschouwing gelaten. Beoordeling daarvan behoort tot het vakgebied van andere (soms niet-medische) deskundigen dan de neuroloog.
In de Richtlijnen is meer dan in vorige edities ingegaan op de wijze waarop een neurologische expertise tot stand behoort te komen en hoe bepaalde valkuilen door de deskundige kunnen worden vermeden.
In AMA-5 zijn sommige percentages veranderd. Voor zover de Commissie daarvan de logica kon inzien zijn deze gevolgd.
In enkele gevallen is - evenals in vorige edities - afgeweken van de AMA-guide wegens tegenstrijdigheden of leemtes.
De eerder verschenen supplementen betreffende het Neuro-Psychlogisch onderzoek en het postwhiplash-syndroom zijn in de tekst geïncorporeerd.
De Commissie heeft de term Invaliditeit verlaten en vervangen door Functieverlies omdat niet alleen bij sommige verzekeringen, maar ook in toonaangevende woordenboeken het begrip invaliditeit gelijkgesteld wordt met arbeidsongeschiktheid.
De Commissie zal het ook nu weer op prijs stellen op de hoogte te worden gebracht van problemen, die zich bij de toepassing van de Richtlijnen voordoen.
Reacties kunnen worden gericht aan het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
Utrecht, december 2001 - De Commissie Forensische Neurologie.
Dr. E.M.H. van den Doel, Dr. J.J. Jansen, Dr. J.F. Mirandolle, P.M.G.A.W. Mulkens, Dr. M.J.J. Prick
M.B.M. Vermeulen, Prof. Dr.. E.Ch.. Wolters, Dr. G.K. van Wijngaarden, J.M.E. van Zandvoort
HOOFDSTUK 1 HET BEPALEN VAN FUNCTIEVERLIES DOOR NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN
1.1. Definities en termen, die van belang zijn voor expertises.
Functieverlies (vroeger invaliditeit geheten) is een blijvende functiestoornis als gevolg van een aangeboren afwijking, een ziekte of een ongeval.
Afhankelijk van welk deel van het lichaam is getroffen wordt het functieverlies uitgedrukt in een percentage verlies van het betreffende onderdeel van het lichaam (extremiteiten, zintuigen) of van de mens als geheel (inwendige organen, wervelkolom, centraal zenuwstelsel).
Beperkingen zijn belemmeringen in het functioneren die samenhangen met het functieverlies en die zich manifesteren in:
Het algemene dagelijkse leven (ADL)
Deze betreffen handelingen die iedereen moet kunnen verrichten om zelfstandig te kunnen leven, vooral het gebruiken van voedsel en drank, het zich kleden, de zelfverzorging, het zich verplaatsen, de communicatie en het gebruiken van de gewone dagelijkse voorzieningen.
Loonvormende arbeid
De mate van verminderde geschiktheid voor de loonvormende arbeid is afhankelijk van de aard en de ernst van de beperkingen, maar ook van de aard van het beroep en van een groot aantal andere individuele factoren, waar van de beoordeling niet behoort tot het terrein van de neuroloog
- het uitoefenen van hobby’s/recreatie/zelfwerkzaamheid
Hiervoor geldt hetzelfde als voor de loonvormende arbeid.
Ongevallen verzekering
Dit is een verzekeringsvorm waarbij uitsluitend het functieverlies dient te worden aangegeven voor zover dit veroorzaakt is door een ongeval, met uitsluiting van verergering van al aanwezig functieverlies door andere oorzaken, ook al is deze verergering veroorzaakt door het ongeval.
Veelal is in de polis een tabel opgenomen waarin het gehele verlies van een deel van het lichaam wordt aangegeven in percentages van het gehele lichaam.
Dit is de zogenaamde ‘Gliedertax’, die door de verzekeraar op commerciële gronden wordt vastgesteld.
De medische adviseur van de opdrachtgever zal als regel aan de deskundige vragen naar een beoordeling volgens de AMA richtlijnen en deze dan zo nodig zelf vertalen naar die welke gewenst wordt volgens de Gliedertax.
Wettelijke aansprakelijkheid (WA)
Indien iemand schade oploopt door toedoen van een ander (juridisch: ‘onrechtmatig handelen’) kan die ander aansprakelijk worden gesteld.
Die ander is veelal (al of niet verplicht) verzekerd via een WA verzekering.
In tegenstelling tot de ongevallenverzekering dient hierbij niet alleen het directe functieverlies door het ongevalsletsel te worden bepaald, maar ook verergering van pre-existente aandoeningen.
Tevens dient aangegeven te worden welke beperkingen er zijn ontstaan voor het dagelijks leven, de beroepsbezigheden, zelfwerkzaamheid en liefhebberijen.
De schade wordt bepaald door de mate van de ontstane algemene smart, uitgedrukt in het ’smartengeld’, maar daarnaast dienen ook de geldelijke gevolgen van de ontstane beperkingen te worden vergoed.
Indien er bijvoorbeeld een blijvend onvermogen is ontstaan tot loonvorming kan het gederfde (potentiële) inkomen over het gehele resterende werkzame leven worden geclaimd.
Ook ingestelde behandelingen en hulp kunnen worden betrokken in de vergoeding.
Het is duidelijk dat in deze gevallen het oordeel van de deskundige zeer verstrekkende gevolgen kan hebben.
Arbeidsongeschiktheidsverzekering
Dit is een verzekering tegen het verlies van het vermogen tot loonvormende arbeid op grond van ziekte of gebrek.
Deze wordt zowel geleverd door particuliere verzekeringsmaatschappijen als door de overheid (o.a. de WAO).
De deskundige dient zich uit te spreken over de beperkingen waar de betrokkene aan onderhevig is op grond van de bestaande neurologische aandoening.
Bij de artsen in de sociale verzekeringssfeer bestaat de mening dat het voor het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid niet nodig is dat er een diagnose is gesteld.
De Commissie is het daarmee niet eens.
Wel is de Commissie van oordeel dat de beperkingen als gevolg van de bij de betrokkene gediagnosticeerde ziekte per individu verschillend zijn en zorgvuldig moeten worden beoordeeld met inachtneming van de ernst en de prognose van de aandoening.
De procedure bij het vaststellen van het functieverlies
De neuroloog die een opdracht aanvaardt van een verzekeringsmaatschappij, een bedrijf of een juridische instantie (rechtbank, advocaat) dient zich te realiseren dat zijn positie een totaal andere is dan die in de curatieve sfeer.
De neuroloog moet zich volledig onafhankelijk opstellen en zich bij de beantwoording van de gestelde vragen niet laten leiden door emotionele overwegingen ten opzichte van de onderzochte, noch door de belangen van de opdrachtgever, zijn taak is een uitsluitend analyserende.
Hulpverlening en zorg zijn daarbij niet aan de orde.
Bij het vaststellen van functieverlies kunnen de volgende stappen worden onderscheiden:
1. Amnese en onderzoek
Na het opnemen van de anamnese, eventueel ook heteroanamnese, wordt een poliklinisch neurologisch onderzoek verricht volgens de gangbare methoden.
2. Het verkrijgen van informatie
De opdrachtgever of diens medisch adviseur zal als regel bij de vraagbrief informatie toevoegen uit de behandelende en beoordelende sector. Indien deze informatie niet of niet voldoende aanwezig is behoort de neuroloog deze zelf schriftelijk op te vragen met een door de betrokkene ondertekende machtiging.
Om inzicht te krijgen in het beloop van de klachten en verschijnselen, evenals in de resultaten van eerder verrichte onderzoeken en behandelingen kan het belang van adequate informatie niet genoeg worden onderstreept.
3. Bestudering van eerder verricht beeldvormend onderzoek
Bijna altijd is in de behandelende sector uitgebreid beeldvormend onderzoek verricht en de neuroloog dient zich op de hoogte te stellen van de resultaten daarvan.
Het is aanbevelenswaardig, hoewel in de praktijk niet altijd gemakkelijk uitvoerbaar, om de foto’s zelf te bestuderen en zo nodig voor te leggen aan een radioloog.
4. Het laten verrichten van aanvullend onderzoek
Hierbij dient terughoudendheid te worden betracht.
Indien het toch noodzakelijk is en substantiële extra kosten met zich meebrengt dient eerst toestemming te worden gevraagd aan de opdrachtgever.
Aanvullend beeldvormend onderzoek behoort alleen te geschieden als dit niet al is gebeurd in de behandelende sector.
Voor de overige gebruikelijke hulponderzoeken in de neurologie geldt hetzelfde.
Invasief onderzoek is in het kader van een expertise zeer onwenselijk.
Indien door de opdrachtgever wordt aangedrongen op een Neuro-Psychlogisch onderzoek dient men zich te realiseren wat de mogelijkheden en beperkingen zijn van dit onderzoek.
5. Het vaststellen van functiestoornissen
Op grond van de bij het neurologisch onderzoek en/of hulponderzoek gevonden afwijkingen zal meestal een neurologische diagnose kunnen worden gesteld en zal een functiestoornis kunnen worden verklaard door de neurologische aandoening.
Ook heeft men dan enig houvast met betrekking tot de prognose
In sommige gevallen blijft de precieze aard van de neurologische aandoening onbekend, terwijl het wel mogelijk is een uitspraak te doen betreffende de aard en mate van een functiestoornis, mits de neuroloog zich baseert op somatische gegeven.
6. Het vaststellen van een percentage functieverlies
In de hier volgende richtlijnen wordt telkens bij de diverse vormen van functieverlies een gradatie gegeven van de ernst ervan die correspondeert met een percentage. Daarbij dient te worden uitgegaan van de bevindingen bij onderzoek.
Voor zover dat niet mogelijk is dient gekeken te worden naar het heteroanamnestisch geverifieerde functioneren van de betrokkene.
In sommige gevallen vermeldt de lijst een percentage verlies van de gehele persoon, in andere gevallen van een extremiteit.
Omrekening van een percentage van een extremiteit tot een percentage van de gehele persoon geschiedt met de daarvoor bestemde conversietabellen.
7. Het expertiserapport
Dit dient er verzorgd uit te zien met aandacht voor de typografie en het taalgebruik.
Het moet als regel de volgende paragrafen bevatten:
1. Amnese
Deze dient gestructureerd weergegeven te worden naar aanleiding van de antwoorden van de betrokkene op de door de onderzoeker gestelde vragen.
De anamnese dient geen gegevens te bevatten die afkomstig zijn uit brieven van de behandelende artsen.
De neuroloog dient zich zoveel mogelijk te beperken tot de aan de orde zijnde problematiek en geen algemene vragen te stellen die als impertinent kunnen worden opgevat.
2. Onderzoek
De bevindingen bij het neurologisch onderzoek worden genoemd zonder interpretatie.
In sommige gevallen kan het onderzoek beperkt blijven tot de status localis, bijvoorbeeld bij een perifeer zenuwletsel.
Vermeden moet worden subjectieve impressies te geven, bijvoorbeeld over ‘reële klachtenpresentatie’ of kwalificaties te geven die als beledigend of discriminerend kunnen worden opgevat.
3. Hulponderzoek
De resultaten van door de deskundige aangevraagd hulponderzoek dienen te worden vermeld met de conclusies van degene die het heeft uitgevoerd.
4. Verkregen gegevens
De met de vraagbrief meegezonden en opgevraagde brieven uit de behandelende sector worden zo kort mogelijk gerefereerd.
Met machtiging door de deskundige verkregen brieven van behandelaars dienen als regel niet meegezonden te worden met het rapport omdat dat een schending van het beroepsgeheim kan betekenen.
Immers, deze brieven uit de behandelende sector kunnen gegevens bevatten die niet relevant zijn voor de vraagstelling of mogelijk door de betrokkene als schadelijk voor zijn/haar zaak worden opgevat.
Indien de opdrachtgever of diens medisch adviseur deze brieven wil inzien kan hij/zij deze zelf opvragen bij de behandelaar met machtiging van de betrokkene.
5. Resultaten van elders verricht beeldvormend onderzoek
Beschrijving van röntgenfoto’s en scans uit de behandelende sector met - indien aanwezig - de conclusies van de radioloog.6. Samenvatting en beschouwing
Nadat alle bevindingen en verkregen gegevens vermeld zijn in het rapport onder de diverse paragrafen - dient hiervan een (vooral korte) samenvatting te worden gegeven met de bevindingen uit de anamnese en het onderzoek die leiden tot beantwoording van de vraagstelling.
Het belangrijkste gedeelte van het rapport is de hierna volgende ‘Beschouwing’ waarin ingegaan wordt op de diagnose, eventuele bijkomstige factoren en overwegingen die in aanmerking moeten worden genomen, bij de beoordeling van het functieverlies en de eventueel daaruit voortvloeiende beperkingen.
De deskundige moet daarbij vooral ook aandacht besteden aan eventuele tegenstrijdigheden in de verzamelde gegevens en hierover een uitspraak doen.
7. Conclusie
Deze dient te bestaan uit de neurologische diagnose met - indien dit opportuun is - vermelding van diagnoses op ander vakgebied, die leiden tot het advies andere specialisten in te schakelen.
8. De beantwoording van de door de opdrachtgever gestelde vragen
Deze dient zo kort en bondig mogelijk te zijn en exact betrekking te hebben op wat gevraagd wordt.
In deze paragraaf horen geen uiteenzettingen te worden gegeven die thuishoren in de beschouwing.
De antwoorden moeten logisch voortvloeien uit hetgeen in de beschouwing is weergegeven.
De vragen volgen meestal een constant patroon.
Naast de vraag naar de klachten en symptomen kunnen de volgende punten aan de orde komen:
- Het causale verband
Het betreft de vraag in hoeverre de huidige functiestoornissen van de betrokkene veroorzaakt zijn door een ongeval of ziekte.
Meestal is daarop een eenduidig antwoord te geven.
Soms echter zal de rapporteur slechts een waarschijnlijkheid aan kunnen geven en soms zal hij tot de conclusie moeten komen dat het beeld van multifactoriële aard is.
Ook kan het zijn dat er op somatisch-neurologische gronden geen causaal verband bestaat, maar dat consultatie van een deskundige van een andere discipline moet geschieden. Een enkele maal is voor de onderbouwing van de conclusie literatuuronderzoek nodig.
- Het functieverlies
Dit wordt vastgesteld zoals al is aangegeven.
Daarbij moet steeds vermeld worden dat het bepaald is zonder rekening te houden met het beroep of met specifieke vaardigheden en dat het gebaseerd is op AMA-4 of AMA-5 of op deze Richtlijnen
- De beperkingen
Soms wordt de vraag gesteld welke beperkingen de betrokkene zelf aangeeft als gevolg van het opgelopen letsel of de bestaande aandoening. Deze vraag kan beantwoord worden uit de anamnese.
Van veel groter belang is wat de mening is van de deskundige over de vraag welke beperkingen redelijkerwijs aanwezig zijn als gevolg van het opgelopen letsel of de bestaande aandoening.
De deskundige moet daarbij uitgaan van de door hem vastgestelde functiestoornissen en zich niet uitsluitend baseren op de klachten van de betrokkene.
Het verdient aanbeveling de beperkingen verbaal aan te geven en zich niet te laten verleiden tot het ongefundeerd gespecificeerd invullen van allerlei beperkingen op zogenaamde belastbaarheids patronen.
Het is in feite de taak van de medische adviseur om aan de hand van de door de deskundige aangegeven beperkingen te komen tot een nadere detaillering daarvan, die hij dan later kan voorleggen aan een Arbeidsdeskundige om een verlies aan verdiencapaciteit vast te stellen.
Als leidraad kan de neuroloog gebruik maken van de volgende lijst van functies,
waarvan de mate van beperking per element wordt omschreven als
niet - beperkt - licht beperkt - matig beperkt - sterk beperkt - volledig beperkt:
- zitten: de lichaamshouding waarbij het lichaam rust op het zitvlak.
- staan: de lichaamshouding waarbij het lichaam rust op de benen, waarvan er tenminste één vrijwel gestrekt is.
- lopen: het zich te voet verplaatsen.
- trappenlopen: het oplopen en/of afdalen van vaste of verplaatsbare trappen met vaste horizontale vlakke treden, waarbij normaliter de hulp van de handen niet noodzakelijk is.
- klimmen en klauteren: zich verticaal verplaatsen via ladders, constructies, klimijzers, dijken, daken, in en uit vrachtauto’s enzovoort, waarbij de hulp van een bovenste extremiteit noodzakelijk is.
- knielen, kruipen en hurken: het werken in een houding waarbij knielen, kruipen of hurken noodzakelijk is.
- gebogen werken: het voorover bewegen van de romp en gedurende enige tijd in gebogen houding blijven (tot meer dan dertig graden anteflexie).
- bukken en torderen: het bukken (meer dan dertig graden anteflexie) en/of torderen en in de uitgangshouding terugkeren.
- gebruik van de nek: het hoofd in alle richtingen zowel bewegen als in een gefixeerde stand houden.
- reiken: de handen verplaatsen door strekbewegingen van de armen en buigen en/of torderen.
- met de handen boven schouderhoogte werken: onafhankelijk van de lichaamshouding werkzaamheden verrichten boven schouderhoogte.
- hand- en vingergebruik: het gebruik van polsen, handen en vingers, onder andere voor het uitoefenen van de pincet, driepunts, sleutel, cilinder- en/of bolgreep.
- tillen: het met de hand(en) oppakken van de grond, gedurende korte tijd vasthouden en weer neerzetten van voorwerpen met een gewicht van meer dan één kilogram.
- duwen en trekken: onder aanwending van het lichaamsgewicht op voorwerpen duw- of trekkracht uitoefenen, onverschillig of men daarbij voortbeweegt dan wel op dezelfde plaats blijft.
- dragen: een voorwerp van meer dan één kilogram verplaatsen met gebruik van de hand(en) en de arm(en).
- vibratiebelasting: trillende en schokkende werkzaamheden.
- persoonlijk risico: een verhoogde kans op lichamelijk letsel als gevolg van de uitoefening van een functie.
- psychisch belastende factoren: niet nader gespecificeerd.
Deze lijst is - voor zover relevant voor de neuroloog - ontleend aan het Functie Informatie Systeem (FIS) dat gehanteerd wordt bij de beoordeling van arbeidsongeschiktheid in het kader van de sociale verzekeringen (o.a.WAO).
Uiteraard staat het de deskundige vrij hier uitbreiding aan te geven.
- De arbeidsongeschiktheid
Hoewel de medische adviseurs van particuliere verzekeringsmaatschappijen bij hun basisopleiding te horen krijgen dat het bepalen van een percentage arbeidsongeschiktheid (in het algemeen of voor een bepaald beroep) niet de taak is van de deskundige en zij daar niet naar behoren te vragen gebeurt dit nog geregeld.
De neuroloog dient op deze vraag geen antwoord te geven.
Hij kan de beperkingen aangeven, maar de gevolgen daarvan voor het vermogen tot loonvormende arbeid moeten beoordeeld worden door een arbeidsdeskundige.
Natuurlijk hoeft dit niet tot in het absurde te worden doorgevoerd, bijvoorbeeld bij een persistent vegetatieve status waarbij gevraagd wordt naar arbeidsgeschiktheid.
Bij beroepsprocedures voor de Sector Bestuursrecht van de Arrondissementsrechtbanken en de Centrale Raad van Beroep wordt door de rechter gevraagd naar de geschiktheid voor bepaalde beroepen.
Deze vraag kan meestal wel beantwoord worden door de deskundige aan de hand van de altijd bijgevoegde eisen die verbonden zijn aan die beroepen en die zijn vastgelegd in het FIS. Bij twijfel van de deskundige kan hij alsnog een arbeidskundige consultatie adviseren.
- Al of niet een stationaire of eindtoestand
Deze vraag moet beantwoord worden op grond van de kennis en ervaring van de deskundige, gesteld kan worden dat klachten en verschijnselen die twee jaar of meer hebben bestaan als blijvend moeten worden beschouwd.
Vaak echter kan al veel eerder van een eindtoestand gesproken worden en is het uitstellen van de beoordeling, omdat er nog geen twee jaar verstreken is, medisch schadelijk voor de betrokkene.
-Therapeutische mogelijkheden
De deskundige behoort zich daarover met terughoudendheid uit te laten om geen negatieve reacties op te roepen bij de behandelaars en geen verwachtingen te wekken bij de betrokkene die later onterecht blijken te zijn.
Zeer laakbaar is het als de deskundige aanbiedt de behandeling over te nemen, zelfs als de betrokkene daar om vraagt.
HOOFDSTUK 2 AANDOENINGEN VAN HET CENTRALE ZENUWSTELSEL
Aandoeningen van de hersenen en van het ruggenmerg kunnen leiden tot stoornissen van functies, die hieronder worden samengevat in een aantal categorieën. Deze leiden ieder voor zich tot een bepaalde mate van functieverlies.
De percentages functieverlies hebben betrekking op de gehele mens. Indien er stoornissen bestaan in meer dan één categorie wordt voor de hieronder genoemde categorieën A tot en met D het hoogste percentage aangehouden
Indien er ook stoornissen bestaan in de overige categorieën wordt het totale percentage berekend met behulp van de combinatietabel.
Indien er tengevolge van de door laesies in het centrale motorische systeem veroorzaakte aandoeningen secundaire veranderingen zijn opgetreden, zoals contracturen en inactiviteitatrofie worden deze secundaire veranderingen niet geëvalueerd met een extra percentage functieverlies, omdat zij geacht worden verdisconteerd te zijn in de aangegeven percentage
A. Stoornissen van het geïntegreerde mentale functioneren (AMA-5 tab 13.6)
Deze stoornissen hebben betrekking hebben op het cognitief en praktisch functioneren, voor zover veroorzaakt door een hersenbeschadiging
1.Er bestaat enige mate van stoornis, maar de meeste voorheen gebruikelijke activiteiten van het dagelijkse leven en het maatschappelijk verkeer zijn zelfstandig mogelijk met min of meer hinder of tekortkomingen
1 - 14%
2.De stoornissen maken voor de meeste activiteiten van het dagelijks leven en het maatschappelijk verkeer leiding of toezicht nodig
15 - 29%
3.Activiteiten van het dagelijkse leven en het maatschappelijk verkeer zijn uitsluitend mogelijk onder voortdurende begeleiding en toezicht thuis of in een instituut
30 - 49%
4.De mogelijkheid voor zichzelf te zorgen ontbreekt volledig
50 - 70%
B. Stoornissen in het taalgebruik (AMA-5 tab 13.7)
Met deze stoornissen worden uitsluitend die bedoeld, welke veroorzaakt zijn door hersenbeschadiging.
1.Er bestaat een minimale stoornis in het begrijpen en produceren van taalsymbolen in het dagelijks leven
1 - 9%
2. Er bestaat een matig ernstige belemmering in het begrijpen en produceren van taalsymbolen in het dagelijks leven
10 - 24%
3.Het begrijpen van taalsymbolen is onmogelijk; er worden slechts onbegrijpelijke of onaangepaste taalsymbolen geproduceerd
25 - 39%
4.Communiceren en begrijpen van taalsymbolen is onmogelijk
40 - 60%
C. Emotionele stoornissen en gedragsstoornissen (AMA-5 13.8)
Deze stoornissen hebben betrekking op de regulatie van emotie en gedrag, voor zover veroorzaakt door een hersenbeschadiging.
De criteria voor evaluatie zijn identiek aan die welke gelden voor psychiatrisch veroorzaakte emotionele en gedragsstoornissen.
1.Er bestaat een lichte stoornis in het dagelijkse sociale en tussenmenselijke functioneren
1 - 14%
2.Er bestaat een matige stoornis in sommige, maar niet alle aspecten van het dagelijkse sociale en tussenmenselijke functioneren
15 - 29%
3.Er bestaat een ernstige stoornis in bijna alle aspecten van het dagelijkse sociale en tussenmenselijke functioneren
30 - 69%
4.Er bestaat een ernstige stoornis in het totale dagelijkse functioneren met afhankelijkheid van anderen
70 - 90%
D. Stoornissen in de helderheid van het bewustzijn (AMA-5 tab 13.2.modif.)
Deze stoornissen resulteren in aanhoudend of intermitterend verlies van reageren en communicatie en worden gezien bij stupor, coma en persistent vegetatieve staat. Slaap, epileptische stoornissen of syncope behoren hier niet toe.
1. Kortdurende of zich herhalende lichte vermindering van de bewustzijnsgraad met minimale belemmering in het ADL
1 - 14%
2. Kortdurende zich herhalende of blijvende matige verlaging van de bewustzijnsgraad met matige belemmering in het ADL
15 - 39%
3. Langdurige of blijvende vermindering van de bewustzijnsgraad met ernstige belemmering in het ADL
40 - 70%
4.’Persistent vegetatieve staat’ of irreversibel coma
100%
E. Episodische neurologische aandoeningen (AMA-5 tab 13.3)
Deze stoornissen omvatten o.a. de diverse manifestaties van epilepsie, narcolepsie, syncope, migraine, en clusterhoofdpijn, spanningshoofdpijn en posttraumatische cephalea behoren hier niet toe. Voor trigeminusneuralgie zie verder
1.Paroxismale aandoening welke de dagelijkse activiteiten niet belemmert maar wel de dagelijkse activiteiten beïnvloedt
1 - 14%
2. Paroxismale aandoening die sommige activiteiten van het dagelijkse leven verhindert
15 - 29%
3.Ernstige Paroxismale aandoening van een zo grote frequentie dat dagelijkse activiteiten mogelijk zijn onder supervisie
30 - 49%
4. Niet onder controle te brengen paroxismale aandoening welke de dagelijkse activiteiten in ernstige mate verhindert
50 - 70%
F. Stoornissen in slaap en vigilantie (AMA-5 tab 13.4)
Deze worden uitsluitend beoordeeld door de neuroloog voor zover veroorzaakt door een hersenbeschadiging dan wel een langs organische weg ontstane stoornis in de hersenfunctie. De evaluatie daarvan is als volgt:
1. Verminderde waakzaamheid overdag met een slaappatroon waarbij de betrokkene de meeste dagelijkse activiteiten kan uitvoeren
1 - 9%
2.Verminderde waakzaamheid overdag die sommige dagelijkse activiteiten beïnvloedt
10 - 29%
3.Verminderde waakzaamheid overdag die de dagelijkse activiteiten in belangrijke mate verhindert en waarbij supervisie nodig is
30 - 69%
4.Ernstig verminderde waakzaamheid overdag waardoor het de betrokkene niet mogelijk is voor zichzelf te zorgen
70 - 90%
G. Stoornissen van het staan en lopen (AMA-5 tab 13.15)
Tot deze categorie worden de stoornissen gerekend van het staan en lopen veroorzaakt door beschadigingen van het centrale motorische, sensibele en coördinatorische systeem.
1.Het gaan staan en lopen zijn mogelijk, doch er is moeite bij het overeind komen uit een diepere stoel en/of een beperkte actieradius
1 - 9%
2.Het zelfstandig gaan staan is mogelijk, maar het lopen is moeizaam en slechts uitsluitend mogelijk op vlak terrein
10 - 19%
3.Het zelfstandig gaan staan en blijven staan is nog juist mogelijk, maar het zelfstandig lopen niet
20 - 39%
4.Het gaan staan, blijven staan en/of lopen is niet mogelijk zonder hulp van anderen of mechanische hulpmiddelen
40 - 60%
H. Stoornissen van het gebruik van de bovenste ledematen (AMA-5 tab 16)
De primaire taken van het leven van elke dag zijn afhankelijk van de behendigheid van de dominante bovenste extremiteit.
Verlies van het gebruik van deze extremiteit resulteert in de meeste gevallen in een groter functieverlies dan wanneer de niet-dominante extremiteit is aangedaan.
De niet-dominante extremiteit kan echter in meer of mindere mate de behendigheid van de dominante extremiteit overnemen.
Daarom dient de toeslag voor de dominantie in individuele gevallen flexibel te worden toegepast.
De percentages functieverlies hebben betrekking op de gehele mens.
Zij worden weergegeven in het hierna volgende overzicht.
Stoornis
Niet- dominant
Dominant
Beide
1. Het is mogelijk de hand te gebruiken voor zelfverzorging, grijpen en vasthouden, maar fijnere bewegingen zijn moeilijk
1-4% Stoornis
1-9% Niet dominant
1-19% Dominant
2. De hand kan gebruikt worden voor de zelfverzorging, maar het grijpen en vasthouden is bemoeilijkt en de fijnere bewegingen zijn niet mogelijk
5-14% Stoornis
10-24% Niet dominant
20-39% Dominant
3. De hand kan enigszins gebruikt worden voor de zelfverzorging, maar andere handelingen zijn niet mogelijk
15-29% Stoornis
25-39% Niet dominant
40-79% Dominant
4. De hand kan niet gebruikt worden voor zelfverzorging of andere alledaagse handelingen
30-45% Stoornis
40-60% Niet dominant
>80% Dominant
I. Stoornissen van de ademhaling (AMA-5 tab 13.18)
Dit betreft stoornissen in de ademhalingsmotoriek, veroorzaakt door aandoeningen van het centrale zenuwstelsel.
Deze percentages gelden echter ook voor ademhalingsstoornissen veroorzaakt door uitval van de nervi thoracales
1. Spontane ademhaling is mogelijk, maar er is moeite met activiteiten van het dagelijkse leven, die extra inspanning vergen
1 - 19%
2. Spontane ademhaling is mogelijk, maar de activiteiten zijn beperkt tot zitten, staan en lopen over een beperkte afstand
20 - 49%
3. Spontane ademhaling is mogelijk, alleen bedrust is mogelijk
50 - 89%
4. Spontane ademhaling is niet mogelijk
90 - 95%
J. Stoornissen van de blaasfunctie (AMA-5 tab 19)
Dit betreft stoornissen in de blaasfunctie in de zin van incontinentie en retentie veroorzaakt door aandoeningen van het centrale zenuwstelsel.
Deze percentages gelden echter ook voor blaasfunctiestoornissen veroorzaakt door uitval van de sacrale wortels en/of de N Pudendus.
1.Er is enige mate van willekeurige controle maar er is urge-incontinentie en/of sporadische incontinentie
1 - 9%
2. Er is een reflexblaas met beperkte capaciteit; nu en dan onwillekeurige mictie
10 - 24%
3. Er is een beperkte reflexactiviteit, ischuria paradoxa en willekeurige controle is onmogelijk
25 - 39%
4. Er is noch willekeurige, noch reflectoire controle
40 - 60%
K. Stoornissen van de anorectale functie (AMA-5 tab 13.20)
Dit betreft stoornissen van de defaecatie, in de zin van incontinentie en van retentie, van zowel centrale als perifere oorsprong (zie ook blz. 27).
1. Er is reflexactiviteit maar de willekeurige controle is beperkt
1 - 19%
2. Er is reflexactiviteit zonder willekeurige controle
20 - 39%
3. Er is geen reflexactiviteit en geen willekeurige controle
40 - 50%
L. Stoornissen van de seksuele functie (AMA-5 tab 13.21)
Deze categorie betreft door organische aandoeningen van het zenuwstelsel veroorzaakte stoornissen van de seksuele gewaarwordingen en van de vormveranderingen en de afscheidingen van de genitale organen evenals van de immissie, zowel van centrale als van perifere oorsprong.
1. Seksuele functie is mogelijk maar met bemoeilijkte erectie en/of ejaculatie en gebrek aan seksuele sensatie
1 - 9%
2. Seksuele functie is van reflectore aard zonder seksuele sensatie
10 - 19%
3. Seksuele functie en seksuele sensatie zijn afwezig
20%
ADDENDUM BIJ HOOFDSTUK 2 HET NEUROPSYCHOLOGISCH ONDERZOEK
Voor het evalueren van de in hoofdstuk II van deze Richtlijnen genoemde stoornissen in het geïntegreerde mentale functioneren, stoornissen in het taalgebruik, emotionele stoornissen, gedragsstoornissen en stoornissen in de helderheid van het bewustzijn kan een Neuro-Psychlogisch onderzoek een bijdrage leveren.
Aan de neuropsycholoog zal gevraagd dienen te worden of hij stoornissen kan vaststellen op de bovengenoemde terreinen van het cerebraal functioneren en of hij de eventuele stoornissen kan verklaren door een aandoening van de hersenen. Daarvoor is het nodig dat hij kennis neemt van de neurologische bevindingen en dat hij door zijn eigen specifieke opleiding en ervaring geacht kan worden inzicht te hebben in de betekenis van die bevindingen.
Afwijkende bevindingen bij een Neuro-Psychlogisch onderzoek kunnen niet worden geïnterpreteerd zonder dat er een neurologisch onderzoek heeft plaatsgevonden.
Er bestaat momenteel geen registratie van klinische neuropsychologen.
De neuropsycholoog zal bij de onderzochte een op zijn vakgebied gerichte anamnese opnemen, zo mogelijk aangevuld met een heteroanamnese. Daarna zal hij een testonderzoek verrichten met tests waarvan de waarde voor het vaststellen van cerebrale functiestoornissen bewezen is. Vervolgens dient hij in een beschouwing de verkregen resultaten onderbouwd te evalueren en daarbij na te gaan of er consistentie bestaat in de verkregen resultaten.
Ook zal hij beoordelen of er concordantie bestaat tussen de Neuropsychologische bevindingen onderling en tussen de neuropsychologische bevindingen enerzijds en de neurologische bevindingen anderzijds.
Als niet voldaan is aan de eisen van consistentie en concordantie, en is er twijfel, of de gevonden stoornissen moeten worden toegeschreven aan een hersenbeschadiging. Immers, afwijkende testresultaten kunnen behalve door hersenbeschadiging ook worden teweeggebracht door andere oorzaken, zoals medicijngebruik, tijdelijke of chronische stoornissen in het lichamelijk functioneren, preoccupaties van emotionele aard of de wens tot het verkrijgen van erkenning van de klachten.
Het kan ook voorkomen dat er duidelijke tekenen zijn van organisch bepaald mentaal disfunctioneren, maar dat er geen concordantie is met de ernst van het doorgemaakte letsel of de doorgemaakte aandoening.
Dit komt bijvoorbeeld voor bij pre-existente mentale deterioratie.
Het zal dan aan de neuroloog zijn de aard daarvan vast te stellen.
De neuropsycholoog onthoudt zich van het doen van uitspraken over functieverlies.
Hij kan wel - beter dan de neuroloog - aangeven of er op zijn vakgebied beperkingen bestaan in het functioneren.
De standaardvraagstelling aan de neuropsycholoog kan - het voorgaande in acht genomen - als volgt luiden:
- zijn er stoornissen aantoonbaar in het mentale functioneren, het taalgebruik, de regulatie van emoties en gedrag of in de helderheid van het bewustzijn?
- is het aannemelijk dat de aangetoonde stoornissen veroorzaakt worden door een hersenbeschadiging als gevolg van een bepaalde (nader te omschrijven) gebeurtenis of aandoening?
- zijn er wellicht andere oorzaken dan die bepaalde gebeurtenis of aandoening (al dan niet ermee samenhangend), die de verklaring kunnen vormen voor de aangetoonde stoornissen?
- indien de aangetoonde stoornissen kunnen worden toegeschreven aan een tengevolge van de genoemde gebeurtenis of aandoening ontstane hersen beschadiging, welke zijn dan de beperkingen in het functioneren die daardoor zijn ontstaan?
———————————————————-
De tekst van dit addendum is opgesteld door de Werkgroep Neurologie - Neuropsychologie, ingesteld door de Commissie Forensische Neurologie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandse vereniging voor Neuropsychologie.
Leden: Dr. J.J. Jansen, Dr. E.Ch. Wolters, Dr. G.K. van Wijngaarden (neurologen), Prof.dr. E.H.F. de Haan, Dr. J.B.K. Lanser, Mw. Drs. R.C.G. Verbeek, Dr. A.H. van Zomeren (psychologen).
HOOFDSTUK 3 AANDOENINGEN VAN HET PERIFERE ZENUWSTELSEL
A. De hersenzenuwen
Voor het beoordelen van de stoornissen van het zien, horen, evenwicht, slikken en spreken wordt verwezen naar de hiervoor bestaande schalen voor de oogarts en KNO-arts in AMA-5.
Voor een gedetailleerde beoordeling is apparatuur nodig waarover als regel de neuroloog niet beschikt en deze specialisten wel.
In deze paragraaf worden percentages algemene functieverlies van de gehele persoon vermeld, die kunnen worden vastgesteld door de neuroloog zonder specifieke hulpmiddelen (AMA tab 13.9 - 13.14, met modificaties)
HOOFDSTUK 4 NA TRAUMA PERSISTERENDE SYNDROMEN
A. Het postcommotionele syndroom
Onder postcommotioneel syndroom wordt een geheel van klachten verstaan, dat zich na een commotion cerebri kan voordoen in minder of meer uitgesproken vorm.
Een percentage functieverlies van de gehele mens kan worden aangenomen indien voldaan is aan de volgende criteria:
1. Het schedeltrauma staat vast.
2. Er is direct in aansluiting aan het ongeval bewustzijnsverlies opgetreden met een amnesie voor het gebeuren.
3. Er is voldaan aan één of meer van de volgende voorwaarden:
a. de betrokkene heeft geen neurologische afwijkingen vertoond in aansluiting aan het ongeval die een gevolg kunnen zijn van door het ongeval veroorzaakte hersenbeschadiging;
b. klachten van hoofdpijn en vegetatieve dysregulatie zijn opgetreden binnen 48 uur na het trauma;
c. klachten betreffende concentratiestoornissen, initiatiefvermindering en geheugenstoornissen zijn binnen één week na het trauma ontstaan;
d. het is medisch gedocumenteerd dat de klachten sinds het ongeval onafgebroken aanwezig zijn geweest gedurende ten minste een jaar;
e. het is voldoende aannemelijk geworden dat de getroffene bepaalde voorheen gebruikelijke activiteiten van het dagelijks leven, het maatschappelijk verkeer of de recreatie feitelijk achterwege heeft gelaten of daarvoor hulp heeft in te roepen of hulpmiddelen heeft gebruikt, op grond van de aanwezige klachten of omdat de bedoelde activiteiten zodanig klachten provoceerden of verergerden dat dit als te bezwaarlijk werd ervaren.
Gelet op de verregaande overeenkomst met het postwhiplash-syndroom kan, indien er naast een commotio cerebri ook een whiplashletsel is opgetreden, daaraan geen extra functieverlies worden ontleend.
Het percentage functieverlies van de gehele mens bedraagt, afhankelijk van de mate waarin activiteiten achterwege blijven en als aannemelijk gemaakt is dat de klachten zonder het ongeval niet zouden zijn ontstaan, naar aanleiding van de overwegingen die gelden voor het postwhiplash-syndroom
0 - 8%
B. Het postwhiplash-syndroom
Het ‘weke delenletsel’ of ‘whiplash’-letsel van de nek ontstaat door een plotselinge over rekking van de weke delen van de nek. Als de hierdoor veroorzaakte pijnen en andere klachten niet binnen 6 maanden verdwijnen is er sprake van het late of postwhiplash syndroom (PWS).
Van het PWS kan slechts worden gesproken als er sprake is van een aangetoond of aannemelijk letsel van de cervicale wervelkolom omringende weke delen waarbij een structureel letsel van de wervelkolom en de neurale structuren kan worden uitgesloten op grond van klinische gegevens en beeldvormende technieken.
Het begrip ‘whiplash’ is niet te beschouwen als een diagnose, doch slechts als een ongevalmechanisme.
Ook in de meest recente neurologische literatuur zijn geen aanwijzingen te vinden dat er bij het PWS hersenletsel bestaat, zelfs niet met de meest geavanceerde onderzoektechnieken
Dit betekent dat klachten of verschijnselen die als cerebraal kunnen imponeren (waaronder cognitief disfunctioneren, asthenopie, aspecifieke duizeligheid) niet voldoen aan het criterium dat zij (ook al zijn zij met aboratorium technieken geregistreerd) op grond van aanvaarde medische concepten redelijkerwijs het gevolg zijn van een beschadiging van het zenuwstelsel.
De klachten worden gezien als een ’somatopsychische’ reactie op de pijn, die bij daarvoor gevoelige personen een chronisch karakter aanneemt.
Dit chronische pijnsyndroom wordt op grond van het frequente voorkomen ervan en op grond van de beoordeling ervan in de ons omringende landen door de Commissie beschouwd als een realiteit, ook al kan er geen substraat voor worden aangegeven en wordt het gezien als van reactieve aard. Bij de beoordeling ervan kan niet alleen worden afgegaan op de anamnese, gelet op het subjectieve karakter van het beeld. Aangezien het een primair nekletsel betreft moeten cervicogene pijnen op de voorgrond staan en moet de
aanwezigheid daarvan blijken uit het feit dat de betrokkene daarvoor geregeld medische hulp heeft gezocht en dat er een abnormaal bewegingspatroon van de nek bestaat met een antalgisch karakter, niet alleen bij eenmalig onderzoek, maar ook blijkend uit observatie van de betrokkene en gedocumenteerd in de behandelende sector.
Alleen dan kan worden aangenomen dat er concordantie bestaat tussen pijnbeleving en pijngedrag.
Dat er door het ontzien van de nekbewegingen door pijn en angst voor pijn een irreversibele bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom kan ontstaan is uiterst onaannemelijk.
Ten onrechte zou kunnen worden verondersteld dat bij het ontbreken van tekenen van letsel van het zenuwstelsel de beoordeling van het PWS niet thuis zou horen bij de neuroloog. Juist omdat de klachten omtrent cognitief disfunctioneren, oogbewegingsstoornissen en duizeligheid wel degelijk kunnen berusten op een cerebrale aandoening is een neurologische evaluatie aangewezen.
Indien er geen aanwijzingen worden gevonden voor een organisch-cerebrale genese van deze klachten en zij een invaliderend karakter hebben aangenomen dan wel als er geen concordantie bestaat tussen pijnbeleving en pijngedrag dient een psychiatrische beoordeling te worden overwogen.
Het PWS wordt in AMA-5 niet apart behandeld, maar is wel terug te vinden (AMA-5 tab 15.5, blz. 392 en tab 15-7, blz. 404).
Het wordt respectievelijk geëvalueerd met een functieverlies van 5 - 8% en 4%.
Een status na nekletsel zonder beïnvloeding van de nekmobiliteit, maar wel met pijn en drukpijn wordt geëvalueerd op 0% (AMA-5, voorbeeld 15-2, blz. 393).
De Commissie kan meegaan met een functieverlies van 0 - 8% van de gehele mens, mits vastgesteld is dat voldaan is aan de volgende voorwaarden:
1. Het trauma moet vaststaan.
2. Het ongeval moet aanleiding hebben gegeven tot een mechanisch te begrijpen geweldsinwerking op de cervicale wervelkolom.
3. De pijnklachten moeten gelokaliseerd zijn in de nek en/of vanuit de nek.
4. De pijnklachten moeten zijn ontstaan binnen enkele dagen na het ongeval en zij moeten voor het ongeval niet of in veel mindere mate hebben bestaan.
5. De pijnklachten moeten aanleiding hebben gegeven tot het zoeken van medische hulp en over een periode van minstens een jaar in aansluiting aan het trauma medisch gedocumenteerd en geheel of grotendeels onafgebroken aanwezig zijn geweest.
6. Er moet concordantie bestaan tussen de door de betrokkene aangegeven pijnbeleving en het pijngedrag.
Deze moet blijken uit een consistent abnormaal bewegingspatroon van de nek en uit verkregen informatie.
Daaruit moet duidelijk zijn dat de getroffene bepaalde voorheen gebruikelijke activiteiten in het arbeidsproces, het dagelijks leven, het maatschappelijk verkeer of de recreatie feitelijk achterwege heeft gelaten of daarvoor hulp heeft ingeroepen of hulpmiddelen heeft gebruikt, op grond van de aanwezige klachten of omdat de bedoelde activiteiten de klachten zodanig provoceerden of verergerden dat dit als bezwaarlijk werd ervaren.
C. Posttraumatische dystrofie (PD)
In AMA-5 wordt dit beeld aangeduid met de term ‘Complex Regional Pain Syndrome type 1′ (CRPS I). Hieronder wordt een symptomencomplex verstaan, dat zich kan ontwikkelen na een (in het algemeen betrekkelijk gering) trauma. Meestal betreft het een extremiteit. De trauma grijpt niet noodzakelijkerwijs aan op de plaats waar de PD zich ontwikkelt.
De symptomen van PD bestaan uit pijn met veelal verschijnselen van hyperpathie, dysaesthesie, delay-summatie en irradiatie; zwelling door oedeem; beperkte beweeglijkheid van de gewrichten; contractuur vorming; stoornissen in de zweetsecretie; diffuus weefselverlies, waaronder botatrofie.
De oorzaak van PD is niet bekend. Hoewel het een lichamelijke reactie betreft van de getroffen persoon op het letsel wordt het in de praktijk wel beschouwd als een uitsluitend en rechtstreeks ongevalgevolg. In zeldzame gevallen ontwikkelt het beeld zich ogenschijnlijk spontaan, dus zonder dat er sprake is geweest van een bekend trauma van enige betekenis.
Voor het aannemen van functieverlies als gevolg van PD gelden de volgende criteria:
1. De trauma moet vaststaan.
2. Het verloop van de ziekte is medisch gedocumenteerd.
3. Bij onderzoek worden vegetatieve afwijkingen gevonden in de zin van afwijkingen in kleur, temperatuur en/of vochtigheid van de huid, diffuus weefselverlies, veelal gepaard gaande met bewegingsbeperking. Wanneer er uitsluitend pijn bestaat en geen objectieve symptomen aanwezig zijn moet vaststaan dat er in een eerder stadium wel objectieve symptomen van PD hebben bestaan.
Voor de percentages functieverlies zie tabel 4.
De Commissie prefereert deze tabel boven de in AMA-5 aangegeven beoordelingswijze (AMA-5, blz. 496) omdat de mate van bewegingsbeperking van de gewrichten mede direct afhankelijk is van de pijn en daarom niet los daarvan dient te worden geëvalueerd.
D. Het posttraumatische lumbosacrale radiculaire syndroom
In zeldzame gevallen kan door een trauma in het lumbosacrale gebied een radiculair syndroom ontstaan door een hernia in een discus die tot op dat moment geen klachten of verschijnselen heeft veroorzaakt.
Het verband tussen het trauma en het radiculaire syndroom kan geacht worden aanwezig te zijn indien voldaan is aan de volgende criteria:
1. De diagnose radiculaire syndroom dient op grond van klinisch onderzoek vast te staan.
2. Er mag geen twijfel bestaan aan de realiteit van het ongeval, dat zo goed mogelijk gedocumenteerd dient te zijn.
3. Het letsel moet aanleiding hebben gegeven tot een mechanisch te begrijpen aanzienlijke geweldsinwerking op de lumbosacrale wervelkolom.
4. Het radiculaire syndroom dient zich binnen 24 uur na het trauma te hebben gemanifesteerd.
5. Voorafgaand aan het trauma dient een periode van minstens 5 jaar te hebben bestaan,waarin zich geen radiculair syndroom heeft voorgedaan. Het percentage functieverlies door een lumbale discushernia wordt bepaald door de erdoor veroorzaakte klachten en verschijnselen. Daarvoor wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken (AMA-5 tab 15.7, deze Richtlijn tab 2)
.
HOOFDSTUK 5 FUNCTIEVERLIES DOOR CHRONISCHE PIJN
Het standpunt van de Commissie betreffende de beoordeling van pijn staat aangegeven in het voorwoord van deze Richtlijnen.
Neurologische aandoeningen, waarbij chronische pijn, al dan niet geïsoleerd, een op de voorgrond staand symptoom is, zijn (zie ook AMA-5, sectie 13.8, blz. 343) als causalgie in AMA-5 ook aangeduid als ‘Complex Regional Pain Syndrome type II (CRPS II)’ , posttraumatische dystrofie - in AMA-5 ook aangeduid als ‘Complex Regional Pain Syndrome type I (CRPS I)’ -, neuralgie, thalamische pijn, fantoompijn en pijn van centrale aard door myelumlesies.
Al deze aandoeningen hebben specifieke kenmerken.
Indien deze aanwezig zijn kan de pijn beschouwd worden als te behoren tot het vakgebied van de neuroloog en dient de beoordeling te geschieden volgens tabel 4 en 5 van deze Richtlijnen.
Functieverlies door aan de pijn secundaire verschijnselen, zoals bewegingsbeperking van gewrichten, wordt geacht geïncorporeerd te zijn in de in deze tabellen genoemde percentages (zoals dit ook het geval is bij perifere zenuwletsels,
In alle overige gevallen van chronische pijn zonder aanwijsbaar substraat of pijn die niet in overeenstemming is met een bekend substraat is de neuroloog op grond van zijn opleiding niet in staat tot een evaluatie van het functieverlies en dient hij zich daarvan dan ook te onthouden.
A. Stoornissen van het geïntegreerde mentale functioneren (AMA-5 tab 13.6)
Deze stoornissen hebben betrekking hebben op het cognitief en praktisch functioneren, voor zover veroorzaakt door een hersenbeschadiging
1.Er bestaat enige mate van stoornis, maar de meeste voorheen gebruikelijke activiteiten van het dagelijkse leven en het maatschappelijk verkeer zijn zelfstandig mogelijk met min of meer hinder of tekortkomingen
1 - 14%
2.De stoornissen maken voor de meeste activiteiten van het dagelijks leven en het maatschappelijk verkeer leiding of toezicht nodig
15 - 29%
3.Activiteiten van het dagelijkse leven en het maatschappelijk verkeer zijn uitsluitend mogelijk onder voortdurende begeleiding en toezicht thuis of in een instituut
30 - 49%
4.De mogelijkheid voor zichzelf te zorgen ontbreekt volledig
50 - 70%
B. Stoornissen in het taalgebruik (AMA-5 tab 13.7)
Met deze stoornissen worden uitsluitend die bedoeld, welke veroorzaakt zijn door hersenbeschadiging.
1.Er bestaat een minimale stoornis in het begrijpen en produceren van taalsymbolen in het dagelijks leven
1 - 9%
2. Er bestaat een matig ernstige belemmering in het begrijpen en produceren van taalsymbolen in het dagelijks leven
10 - 24%
3.Het begrijpen van taalsymbolen is onmogelijk; er worden slechts onbegrijpelijke of onaangepaste taalsymbolen geproduceerd
25 - 39%
4.Communiceren en begrijpen van taalsymbolen is onmogelijk
40 - 60%
C. Emotionele stoornissen en gedragsstoornissen (AMA-5 13.8)
Deze stoornissen hebben betrekking op de regulatie van emotie en gedrag, voor zover veroorzaakt door een hersenbeschadiging.
De criteria voor evaluatie zijn identiek aan die welke gelden voor psychiatrisch veroorzaakte emotionele en gedragsstoornissen.
1.Er bestaat een lichte stoornis in het dagelijkse sociale en tussenmenselijke functioneren
1 - 14%
2.Er bestaat een matige stoornis in sommige, maar niet alle aspecten van het dagelijkse sociale en tussenmenselijke functioneren
15 - 29%
3.Er bestaat een ernstige stoornis in bijna alle aspecten van het dagelijkse sociale en tussenmenselijke functioneren
30 - 69%
4.Er bestaat een ernstige stoornis in het totale dagelijkse functioneren met afhankelijkheid van anderen
70 - 90%
D. Stoornissen in de helderheid van het bewustzijn (AMA-5 tab 13.2.modif.)
Deze stoornissen resulteren in aanhoudend of intermitterend verlies van reageren en communicatie en worden gezien bij stupor, coma en persistent vegetatieve staat. Slaap, epileptische stoornissen of syncope behoren hier niet toe.
1. Kortdurende of zich herhalende lichte vermindering van de bewustzijnsgraad met minimale belemmering in het ADL
1 - 14%
2. Kortdurende zich herhalende of blijvende matige verlaging van de bewustzijnsgraad met matige belemmering in het ADL
15 - 39%
3. Langdurige of blijvende vermindering van de bewustzijnsgraad met ernstige belemmering in het ADL
40 - 70%
4.’Persistent vegetatieve staat’ of irreversibel coma
100%
E. Episodische neurologische aandoeningen (AMA-5 tab 13.3)
Deze stoornissen omvatten o.a. de diverse manifestaties van epilepsie, narcolepsie, syncope, migraine, en clusterhoofdpijn, spanningshoofdpijn en posttraumatische cephalea behoren hier niet toe. Voor trigeminusneuralgie zie verder
1.Paroxismale aandoening welke de dagelijkse activiteiten niet belemmert maar wel de dagelijkse activiteiten beïnvloedt
1 - 14%
2. Paroxismale aandoening die sommige activiteiten van het dagelijkse leven verhindert
15 - 29%
3.Ernstige Paroxismale aandoening van een zo grote frequentie dat dagelijkse activiteiten mogelijk zijn onder supervisie
30 - 49%
4. Niet onder controle te brengen paroxismale aandoening welke de dagelijkse activiteiten in ernstige mate verhindert
50 - 70%
F. Stoornissen in slaap en vigilantie (AMA-5 tab 13.4)
Deze worden uitsluitend beoordeeld door de neuroloog voor zover veroorzaakt door een hersenbeschadiging dan wel een langs organische weg ontstane stoornis in de hersenfunctie. De evaluatie daarvan is als volgt:
1. Verminderde waakzaamheid overdag met een slaappatroon waarbij de betrokkene de meeste dagelijkse activiteiten kan uitvoeren
1 - 9%
2.Verminderde waakzaamheid overdag die sommige dagelijkse activiteiten beïnvloedt
10 - 29%
3.Verminderde waakzaamheid overdag die de dagelijkse activiteiten in belangrijke mate verhindert en waarbij supervisie nodig is
30 - 69%
4.Ernstig verminderde waakzaamheid overdag waardoor het de betrokkene niet mogelijk is voor zichzelf te zorgen
70 - 90%
G. Stoornissen van het staan en lopen (AMA-5 tab 13.15)
Tot deze categorie worden de stoornissen gerekend van het staan en lopen veroorzaakt door beschadigingen van het centrale motorische, sensibele en coördinatorische systeem.
1.Het gaan staan en lopen zijn mogelijk, doch er is moeite bij het overeind komen uit een diepere stoel en/of een beperkte actieradius
1 - 9%
2.Het zelfstandig gaan staan is mogelijk, maar het lopen is moeizaam en slechts uitsluitend mogelijk op vlak terrein
10 - 19%
3.Het zelfstandig gaan staan en blijven staan is nog juist mogelijk, maar het zelfstandig lopen niet
20 - 39%
4.Het gaan staan, blijven staan en/of lopen is niet mogelijk zonder hulp van anderen of mechanische hulpmiddelen
40 - 60%
H. Stoornissen van het gebruik van de bovenste ledematen (AMA-5 tab 16)
De primaire taken van het leven van elke dag zijn afhankelijk van de behendigheid van de dominante bovenste extremiteit.
Verlies van het gebruik van deze extremiteit resulteert in de meeste gevallen in een groter functieverlies dan wanneer de niet-dominante extremiteit is aangedaan.
De niet-dominante extremiteit kan echter in meer of mindere mate de behendigheid van de dominante extremiteit overnemen.
Daarom dient de toeslag voor de dominantie in individuele gevallen flexibel te worden toegepast.
De percentages functieverlies hebben betrekking op de gehele mens.
Zij worden weergegeven in het hierna volgende overzicht.
Stoornis
Niet- dominant
Dominant
Beide
1. Het is mogelijk de hand te gebruiken voor zelfverzorging, grijpen en vasthouden, maar fijnere bewegingen zijn moeilijk
1-4% Stoornis
1-9% Niet dominant
1-19% Dominant
2. De hand kan gebruikt worden voor de zelfverzorging, maar het grijpen en vasthouden is bemoeilijkt en de fijnere bewegingen zijn niet mogelijk
5-14% Stoornis
10-24% Niet dominant
20-39% Dominant
3. De hand kan enigszins gebruikt worden voor de zelfverzorging, maar andere handelingen zijn niet mogelijk
15-29% Stoornis
25-39% Niet dominant
40-79% Dominant
4. De hand kan niet gebruikt worden voor zelfverzorging of andere alledaagse handelingen
30-45% Stoornis
40-60% Niet dominant
>80% Dominant
I. Stoornissen van de ademhaling (AMA-5 tab 13.18)
Dit betreft stoornissen in de ademhalingsmotoriek, veroorzaakt door aandoeningen van het centrale zenuwstelsel.
Deze percentages gelden echter ook voor ademhalingsstoornissen veroorzaakt door uitval van de nervi thoracales
1. Spontane ademhaling is mogelijk, maar er is moeite met activiteiten van het dagelijkse leven, die extra inspanning vergen
1 - 19%
2. Spontane ademhaling is mogelijk, maar de activiteiten zijn beperkt tot zitten, staan en lopen over een beperkte afstand
20 - 49%
3. Spontane ademhaling is mogelijk, alleen bedrust is mogelijk
50 - 89%
4. Spontane ademhaling is niet mogelijk
90 - 95%
J. Stoornissen van de blaasfunctie (AMA-5 tab 19)
Dit betreft stoornissen in de blaasfunctie in de zin van incontinentie en retentie veroorzaakt door aandoeningen van het centrale zenuwstelsel.
Deze percentages gelden echter ook voor blaasfunctiestoornissen veroorzaakt door uitval van de sacrale wortels en/of de N Pudendus.
1.Er is enige mate van willekeurige controle maar er is urge-incontinentie en/of sporadische incontinentie
1 - 9%
2. Er is een reflexblaas met beperkte capaciteit; nu en dan onwillekeurige mictie
10 - 24%
3. Er is een beperkte reflexactiviteit, ischuria paradoxa en willekeurige controle is onmogelijk
25 - 39%
4. Er is noch willekeurige, noch reflectoire controle
40 - 60%
K. Stoornissen van de anorectale functie (AMA-5 tab 13.20)
Dit betreft stoornissen van de defaecatie, in de zin van incontinentie en van retentie, van zowel centrale als perifere oorsprong (zie ook blz. 27).
1. Er is reflexactiviteit maar de willekeurige controle is beperkt
1 - 19%
2. Er is reflexactiviteit zonder willekeurige controle
20 - 39%
3. Er is geen reflexactiviteit en geen willekeurige controle
40 - 50%
L. Stoornissen van de seksuele functie (AMA-5 tab 13.21)
Deze categorie betreft door organische aandoeningen van het zenuwstelsel veroorzaakte stoornissen van de seksuele gewaarwordingen en van de vormveranderingen en de afscheidingen van de genitale organen evenals van de immissie, zowel van centrale als van perifere oorsprong.
1. Seksuele functie is mogelijk maar met bemoeilijkte erectie en/of ejaculatie en gebrek aan seksuele sensatie
1 - 9%
2. Seksuele functie is van reflectore aard zonder seksuele sensatie
10 - 19%
3. Seksuele functie en seksuele sensatie zijn afwezig
20%
ADDENDUM BIJ HOOFDSTUK 2 HET NEUROPSYCHOLOGISCH ONDERZOEK
Voor het evalueren van de in hoofdstuk II van deze Richtlijnen genoemde stoornissen in het geïntegreerde mentale functioneren, stoornissen in het taalgebruik, emotionele stoornissen, gedragsstoornissen en stoornissen in de helderheid van het bewustzijn kan een Neuro-Psychlogisch onderzoek een bijdrage leveren.
Aan de neuropsycholoog zal gevraagd dienen te worden of hij stoornissen kan vaststellen op de bovengenoemde terreinen van het cerebraal functioneren en of hij de eventuele stoornissen kan verklaren door een aandoening van de hersenen. Daarvoor is het nodig dat hij kennis neemt van de neurologische bevindingen en dat hij door zijn eigen specifieke opleiding en ervaring geacht kan worden inzicht te hebben in de betekenis van die bevindingen.
Afwijkende bevindingen bij een Neuro-Psychlogisch onderzoek kunnen niet worden geïnterpreteerd zonder dat er een neurologisch onderzoek heeft plaatsgevonden.
Er bestaat momenteel geen registratie van klinische neuropsychologen.
De neuropsycholoog zal bij de onderzochte een op zijn vakgebied gerichte anamnese opnemen, zo mogelijk aangevuld met een heteroanamnese. Daarna zal hij een testonderzoek verrichten met tests waarvan de waarde voor het vaststellen van cerebrale functiestoornissen bewezen is. Vervolgens dient hij in een beschouwing de verkregen resultaten onderbouwd te evalueren en daarbij na te gaan of er consistentie bestaat in de verkregen resultaten.
Ook zal hij beoordelen of er concordantie bestaat tussen de Neuropsychologische bevindingen onderling en tussen de neuropsychologische bevindingen enerzijds en de neurologische bevindingen anderzijds.
Als niet voldaan is aan de eisen van consistentie en concordantie, en is er twijfel, of de gevonden stoornissen moeten worden toegeschreven aan een hersenbeschadiging. Immers, afwijkende testresultaten kunnen behalve door hersenbeschadiging ook worden teweeggebracht door andere oorzaken, zoals medicijngebruik, tijdelijke of chronische stoornissen in het lichamelijk functioneren, preoccupaties van emotionele aard of de wens tot het verkrijgen van erkenning van de klachten.
Het kan ook voorkomen dat er duidelijke tekenen zijn van organisch bepaald mentaal disfunctioneren, maar dat er geen concordantie is met de ernst van het doorgemaakte letsel of de doorgemaakte aandoening.
Dit komt bijvoorbeeld voor bij pre-existente mentale deterioratie.
Het zal dan aan de neuroloog zijn de aard daarvan vast te stellen.
De neuropsycholoog onthoudt zich van het doen van uitspraken over functieverlies.
Hij kan wel - beter dan de neuroloog - aangeven of er op zijn vakgebied beperkingen bestaan in het functioneren.
De standaardvraagstelling aan de neuropsycholoog kan - het voorgaande in acht genomen - als volgt luiden:
- zijn er stoornissen aantoonbaar in het mentale functioneren, het taalgebruik, de regulatie van emoties en gedrag of in de helderheid van het bewustzijn?
- is het aannemelijk dat de aangetoonde stoornissen veroorzaakt worden door een hersenbeschadiging als gevolg van een bepaalde (nader te omschrijven) gebeurtenis of aandoening?
- zijn er wellicht andere oorzaken dan die bepaalde gebeurtenis of aandoening (al dan niet ermee samenhangend), die de verklaring kunnen vormen voor de aangetoonde stoornissen?
- indien de aangetoonde stoornissen kunnen worden toegeschreven aan een tengevolge van de genoemde gebeurtenis of aandoening ontstane hersen beschadiging, welke zijn dan de beperkingen in het functioneren die daardoor zijn ontstaan?
———————————————————-
De tekst van dit addendum is opgesteld door de Werkgroep Neurologie - Neuropsychologie, ingesteld door de Commissie Forensische Neurologie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandse vereniging voor Neuropsychologie.
Leden: Dr. J.J. Jansen, Dr. E.Ch. Wolters, Dr. G.K. van Wijngaarden (neurologen), Prof.dr. E.H.F. de Haan, Dr. J.B.K. Lanser, Mw. Drs. R.C.G. Verbeek, Dr. A.H. van Zomeren (psychologen).
HOOFDSTUK 3 AANDOENINGEN VAN HET PERIFERE ZENUWSTELSEL
A. De hersenzenuwen
Voor het beoordelen van de stoornissen van het zien, horen, evenwicht, slikken en spreken wordt verwezen naar de hiervoor bestaande schalen voor de oogarts en KNO-arts in AMA-5.
Voor een gedetailleerde beoordeling is apparatuur nodig waarover als regel de neuroloog niet beschikt en deze specialisten wel.
In deze paragraaf worden percentages algemene functieverlies van de gehele persoon vermeld, die kunnen worden vastgesteld door de neuroloog zonder specifieke hulpmiddelen (AMA tab 13.9 - 13.14, met modificaties)
HOOFDSTUK 4 NA TRAUMA PERSISTERENDE SYNDROMEN
A. Het postcommotionele syndroom
Onder postcommotioneel syndroom wordt een geheel van klachten verstaan, dat zich na een commotion cerebri kan voordoen in minder of meer uitgesproken vorm.
Een percentage functieverlies van de gehele mens kan worden aangenomen indien voldaan is aan de volgende criteria:
1. Het schedeltrauma staat vast.
2. Er is direct in aansluiting aan het ongeval bewustzijnsverlies opgetreden met een amnesie voor het gebeuren.
3. Er is voldaan aan één of meer van de volgende voorwaarden:
a. de betrokkene heeft geen neurologische afwijkingen vertoond in aansluiting aan het ongeval die een gevolg kunnen zijn van door het ongeval veroorzaakte hersenbeschadiging;
b. klachten van hoofdpijn en vegetatieve dysregulatie zijn opgetreden binnen 48 uur na het trauma;
c. klachten betreffende concentratiestoornissen, initiatiefvermindering en geheugenstoornissen zijn binnen één week na het trauma ontstaan;
d. het is medisch gedocumenteerd dat de klachten sinds het ongeval onafgebroken aanwezig zijn geweest gedurende ten minste een jaar;
e. het is voldoende aannemelijk geworden dat de getroffene bepaalde voorheen gebruikelijke activiteiten van het dagelijks leven, het maatschappelijk verkeer of de recreatie feitelijk achterwege heeft gelaten of daarvoor hulp heeft in te roepen of hulpmiddelen heeft gebruikt, op grond van de aanwezige klachten of omdat de bedoelde activiteiten zodanig klachten provoceerden of verergerden dat dit als te bezwaarlijk werd ervaren.
Gelet op de verregaande overeenkomst met het postwhiplash-syndroom kan, indien er naast een commotio cerebri ook een whiplashletsel is opgetreden, daaraan geen extra functieverlies worden ontleend.
Het percentage functieverlies van de gehele mens bedraagt, afhankelijk van de mate waarin activiteiten achterwege blijven en als aannemelijk gemaakt is dat de klachten zonder het ongeval niet zouden zijn ontstaan, naar aanleiding van de overwegingen die gelden voor het postwhiplash-syndroom
0 - 8%
B. Het postwhiplash-syndroom
Het ‘weke delenletsel’ of ‘whiplash’-letsel van de nek ontstaat door een plotselinge over rekking van de weke delen van de nek. Als de hierdoor veroorzaakte pijnen en andere klachten niet binnen 6 maanden verdwijnen is er sprake van het late of postwhiplash syndroom (PWS).
Van het PWS kan slechts worden gesproken als er sprake is van een aangetoond of aannemelijk letsel van de cervicale wervelkolom omringende weke delen waarbij een structureel letsel van de wervelkolom en de neurale structuren kan worden uitgesloten op grond van klinische gegevens en beeldvormende technieken.
Het begrip ‘whiplash’ is niet te beschouwen als een diagnose, doch slechts als een ongevalmechanisme.
Ook in de meest recente neurologische literatuur zijn geen aanwijzingen te vinden dat er bij het PWS hersenletsel bestaat, zelfs niet met de meest geavanceerde onderzoektechnieken
Dit betekent dat klachten of verschijnselen die als cerebraal kunnen imponeren (waaronder cognitief disfunctioneren, asthenopie, aspecifieke duizeligheid) niet voldoen aan het criterium dat zij (ook al zijn zij met aboratorium technieken geregistreerd) op grond van aanvaarde medische concepten redelijkerwijs het gevolg zijn van een beschadiging van het zenuwstelsel.
De klachten worden gezien als een ’somatopsychische’ reactie op de pijn, die bij daarvoor gevoelige personen een chronisch karakter aanneemt.
Dit chronische pijnsyndroom wordt op grond van het frequente voorkomen ervan en op grond van de beoordeling ervan in de ons omringende landen door de Commissie beschouwd als een realiteit, ook al kan er geen substraat voor worden aangegeven en wordt het gezien als van reactieve aard. Bij de beoordeling ervan kan niet alleen worden afgegaan op de anamnese, gelet op het subjectieve karakter van het beeld. Aangezien het een primair nekletsel betreft moeten cervicogene pijnen op de voorgrond staan en moet de
aanwezigheid daarvan blijken uit het feit dat de betrokkene daarvoor geregeld medische hulp heeft gezocht en dat er een abnormaal bewegingspatroon van de nek bestaat met een antalgisch karakter, niet alleen bij eenmalig onderzoek, maar ook blijkend uit observatie van de betrokkene en gedocumenteerd in de behandelende sector.
Alleen dan kan worden aangenomen dat er concordantie bestaat tussen pijnbeleving en pijngedrag.
Dat er door het ontzien van de nekbewegingen door pijn en angst voor pijn een irreversibele bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom kan ontstaan is uiterst onaannemelijk.
Ten onrechte zou kunnen worden verondersteld dat bij het ontbreken van tekenen van letsel van het zenuwstelsel de beoordeling van het PWS niet thuis zou horen bij de neuroloog. Juist omdat de klachten omtrent cognitief disfunctioneren, oogbewegingsstoornissen en duizeligheid wel degelijk kunnen berusten op een cerebrale aandoening is een neurologische evaluatie aangewezen.
Indien er geen aanwijzingen worden gevonden voor een organisch-cerebrale genese van deze klachten en zij een invaliderend karakter hebben aangenomen dan wel als er geen concordantie bestaat tussen pijnbeleving en pijngedrag dient een psychiatrische beoordeling te worden overwogen.
Het PWS wordt in AMA-5 niet apart behandeld, maar is wel terug te vinden (AMA-5 tab 15.5, blz. 392 en tab 15-7, blz. 404).
Het wordt respectievelijk geëvalueerd met een functieverlies van 5 - 8% en 4%.
Een status na nekletsel zonder beïnvloeding van de nekmobiliteit, maar wel met pijn en drukpijn wordt geëvalueerd op 0% (AMA-5, voorbeeld 15-2, blz. 393).
De Commissie kan meegaan met een functieverlies van 0 - 8% van de gehele mens, mits vastgesteld is dat voldaan is aan de volgende voorwaarden:
1. Het trauma moet vaststaan.
2. Het ongeval moet aanleiding hebben gegeven tot een mechanisch te begrijpen geweldsinwerking op de cervicale wervelkolom.
3. De pijnklachten moeten gelokaliseerd zijn in de nek en/of vanuit de nek.
4. De pijnklachten moeten zijn ontstaan binnen enkele dagen na het ongeval en zij moeten voor het ongeval niet of in veel mindere mate hebben bestaan.
5. De pijnklachten moeten aanleiding hebben gegeven tot het zoeken van medische hulp en over een periode van minstens een jaar in aansluiting aan het trauma medisch gedocumenteerd en geheel of grotendeels onafgebroken aanwezig zijn geweest.
6. Er moet concordantie bestaan tussen de door de betrokkene aangegeven pijnbeleving en het pijngedrag.
Deze moet blijken uit een consistent abnormaal bewegingspatroon van de nek en uit verkregen informatie.
Daaruit moet duidelijk zijn dat de getroffene bepaalde voorheen gebruikelijke activiteiten in het arbeidsproces, het dagelijks leven, het maatschappelijk verkeer of de recreatie feitelijk achterwege heeft gelaten of daarvoor hulp heeft ingeroepen of hulpmiddelen heeft gebruikt, op grond van de aanwezige klachten of omdat de bedoelde activiteiten de klachten zodanig provoceerden of verergerden dat dit als bezwaarlijk werd ervaren.
C. Posttraumatische dystrofie (PD)
In AMA-5 wordt dit beeld aangeduid met de term ‘Complex Regional Pain Syndrome type 1′ (CRPS I). Hieronder wordt een symptomencomplex verstaan, dat zich kan ontwikkelen na een (in het algemeen betrekkelijk gering) trauma. Meestal betreft het een extremiteit. De trauma grijpt niet noodzakelijkerwijs aan op de plaats waar de PD zich ontwikkelt.
De symptomen van PD bestaan uit pijn met veelal verschijnselen van hyperpathie, dysaesthesie, delay-summatie en irradiatie; zwelling door oedeem; beperkte beweeglijkheid van de gewrichten; contractuur vorming; stoornissen in de zweetsecretie; diffuus weefselverlies, waaronder botatrofie.
De oorzaak van PD is niet bekend. Hoewel het een lichamelijke reactie betreft van de getroffen persoon op het letsel wordt het in de praktijk wel beschouwd als een uitsluitend en rechtstreeks ongevalgevolg. In zeldzame gevallen ontwikkelt het beeld zich ogenschijnlijk spontaan, dus zonder dat er sprake is geweest van een bekend trauma van enige betekenis.
Voor het aannemen van functieverlies als gevolg van PD gelden de volgende criteria:
1. De trauma moet vaststaan.
2. Het verloop van de ziekte is medisch gedocumenteerd.
3. Bij onderzoek worden vegetatieve afwijkingen gevonden in de zin van afwijkingen in kleur, temperatuur en/of vochtigheid van de huid, diffuus weefselverlies, veelal gepaard gaande met bewegingsbeperking. Wanneer er uitsluitend pijn bestaat en geen objectieve symptomen aanwezig zijn moet vaststaan dat er in een eerder stadium wel objectieve symptomen van PD hebben bestaan.
Voor de percentages functieverlies zie tabel 4.
De Commissie prefereert deze tabel boven de in AMA-5 aangegeven beoordelingswijze (AMA-5, blz. 496) omdat de mate van bewegingsbeperking van de gewrichten mede direct afhankelijk is van de pijn en daarom niet los daarvan dient te worden geëvalueerd.
D. Het posttraumatische lumbosacrale radiculaire syndroom
In zeldzame gevallen kan door een trauma in het lumbosacrale gebied een radiculair syndroom ontstaan door een hernia in een discus die tot op dat moment geen klachten of verschijnselen heeft veroorzaakt.
Het verband tussen het trauma en het radiculaire syndroom kan geacht worden aanwezig te zijn indien voldaan is aan de volgende criteria:
1. De diagnose radiculaire syndroom dient op grond van klinisch onderzoek vast te staan.
2. Er mag geen twijfel bestaan aan de realiteit van het ongeval, dat zo goed mogelijk gedocumenteerd dient te zijn.
3. Het letsel moet aanleiding hebben gegeven tot een mechanisch te begrijpen aanzienlijke geweldsinwerking op de lumbosacrale wervelkolom.
4. Het radiculaire syndroom dient zich binnen 24 uur na het trauma te hebben gemanifesteerd.
5. Voorafgaand aan het trauma dient een periode van minstens 5 jaar te hebben bestaan,waarin zich geen radiculair syndroom heeft voorgedaan. Het percentage functieverlies door een lumbale discushernia wordt bepaald door de erdoor veroorzaakte klachten en verschijnselen. Daarvoor wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken (AMA-5 tab 15.7, deze Richtlijn tab 2).
HOOFDSTUK 5 FUNCTIEVERLIES DOOR CHRONISCHE PIJN
Het standpunt van de Commissie betreffende de beoordeling van pijn staat aangegeven in het voorwoord van deze Richtlijnen.
Neurologische aandoeningen, waarbij chronische pijn, al dan niet geïsoleerd, een op de voorgrond staand symptoom is, zijn (zie ook AMA-5, sectie 13.8, blz. 343) als causalgie in AMA-5 ook aangeduid als ‘Complex Regional Pain Syndrome type II (CRPS II)’ , posttraumatische dystrofie - in AMA-5 ook aangeduid als ‘Complex Regional Pain Syndrome type I (CRPS I)’ -, neuralgie, thalamische pijn, fantoompijn en pijn van centrale aard door myelumlesies.
Al deze aandoeningen hebben specifieke kenmerken.
Indien deze aanwezig zijn kan de pijn beschouwd worden als te behoren tot het vakgebied van de neuroloog en dient de beoordeling te geschieden volgens tabel 4 en 5 van deze Richtlijnen.
Functieverlies door aan de pijn secundaire verschijnselen, zoals bewegingsbeperking van gewrichten, wordt geacht geïncorporeerd te zijn in de in deze tabellen genoemde percentages (zoals dit ook het geval is bij perifere zenuwletsels,
In alle overige gevallen van chronische pijn zonder aanwijsbaar substraat of pijn die niet in overeenstemming is met een bekend substraat is de neuroloog op grond van zijn opleiding niet in staat tot een evaluatie van het functieverlies en dient hij zich daarvan dan ook te onthouden.
